Do 31. decembra 2016 je zavarovanje za dolgotrajno oskrbo ljudem, ki potrebujejo oskrbo, zagotavljalo raven oskrbe na prošnjo, če so bile izpolnjene zakonsko predpisane zahteve. Postopek prijave je potekal v več korakih in je bil podoben današnji prošnji za raven oskrbe, ki je nadomeščala raven oskrbe, odkar je 1. januarja 2017 začel veljati Zakon o krepitvi oskrbe II (PSG II).
Opredelitev potrebe po dolgotrajni oskrbi
Ali oseba potrebuje oskrbo ali lahko deluje neodvisno, trajno vpliva na kakovost njenega življenja. Ljudje, ki potrebujejo oskrbo, so odvisni od pomoči in oskrbe drugih ljudi in zato ne morejo več samostojno obvladovati vsakdanjega življenja. V Nemčiji je potreba po dolgotrajni oskrbi jasno opredeljena v oddelkih 14 in 15 nemškega socialnega zakonika, knjiga XI, tako da ustrezna razvrstitev po skladih za dolgotrajno oskrbo povzroči pravico do dajatev za nego. V skladu z Zakonom o zdravstvenem zavarovanju (Kodeks socialnega zavarovanja XI) velja, da ljudje potrebujejo oskrbo, če je njihova neodvisnost omejena v skladu z določenimi merili, potreba po pomoči v obliki oskrbe in podpore pa naj bi trajala vsaj šest mesecev.
Obseg potrebe po oskrbi je bil določen do 31. decembra 2016 glede na količino pomoči, ki se zahteva pri stopnjah oskrbe 1, 2 in 3. Diplome so bile opravljene tudi z dodajanjem tako imenovanih "omejenih vsakdanjih veščin" (na primer tudi z stopnjo oskrbe 0 zaradi demence). Bolj ko je bila redna oskrba in pomoč v vsakdanjem življenju, višja je skrbniška blagajna ocenila stopnjo oskrbe.
|
Opomba: Stopnje oskrbe so veljale le do 31. decembra 2016 kot priznana klasifikacija oskrbnega sklada za |
Pot do stopnje oskrbe (do 31. decembra 2016)
Pred oddajo vloge: dokumentacija in nasveti
V večini primerov sorodniki prvi opazijo povečano potrebo po pomoči pri starejših in bolnih. V primeru nepravilnosti začnite z redno dokumentacijo, ki čim natančneje beleži vrsto in pogostost potrebe po pomoči. Dnevnik oskrbe nudi pomoč, pri kateri se vsakodnevno beležijo vse posebne značilnosti v zvezi s potrebo po pomoči in oskrbi ter morebitne spremembe.
Če se potreba po pomoči pojavlja redno, so vedno koristni nasveti strokovnjakov. Zaposleni v oskrbnem skladu ali izkušeni svetovalci v podporni točki v vašem mestu so bili kontaktne osebe za prijavo na raven oskrbe, tako kot danes za prijavo na raven oskrbe.
Pri prijavi na raven oskrbe vam bodo pomagali zaposleni v zavarovalnem skladu ali izkušeni svetovalci na točki podpore za nego v vašem mestu.
Prijava na zdravstveno zavarovanje
Po posvetu se lahko prijavite za raven oskrbe tako, da pokličete ali pošljete neformalno pismo v skrbniški sklad. Kot ponudnik socialnega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo se lahko vedno obrnete na zavarovanje za dolgotrajno oskrbo neposredno prek zdravstvenega zavarovanja zavarovanca, ki vsa poizvedbe in prijave posreduje v zavarovanje za dolgotrajno oskrbo. Če je na primer zadevna oseba zavarovana pri Techniker Krankenkasse, je Techniker Krankenkasse prva kontaktna točka, ki jo je treba poslati odgovornemu uslužbencu v sklad za zdravstveno nego. Za obdelavo vloge mora zavarovanje za dolgotrajno oskrbo vedno imeti podpis zavarovanca ali pooblaščenega zastopnika. Neformalno prošnjo je mogoče vložiti po telefonu, vendar jo je treba nato pisno obdelati s podpisom. Če je pismo poslano neposredno z vlogo,lahko se pošlje tudi podpis zavarovane osebe ali pooblaščenega zastopnika. V zvezi s tem se prijava za prejšnjo stopnjo oskrbe ne razlikuje od prijave za trenutno raven oskrbe.
Po vlogi: mnenje zdravstvene službe
Prejeto prošnjo je preverilo zdravstveno zavarovanje. V okviru pregleda so pojasnila o potrebi po oskrbi dopolnili z mnenjem zdravstvene službe zdravstvenih zavarovalnic (MDK za prosilce z obveznim zavarovanjem) ali Medicproof (zdravstvena služba za zasebne zavarovance).
Za pripravo poročila je strokovnjak prišel neposredno na dom prosilca, da bi na mestu ugotovil potrebe po oskrbi. Med ocenjevanjem so imeli zavarovane osebe, pa tudi svojci, možnost pojasniti vsakodnevno potrebo po pomoči in pokazati, koliko skrbi je treba. Na podlagi izjav, opažanj in znanja strokovnjaka za negovalno dejavnost je nato pripravil izvedensko mnenje s priporočilom, ki ga je poslalo v nadaljnje odločanje v sklad zdravstvenega zavarovanja.
Tudi ta del postopka pri prijavi na raven oskrbe se ni bistveno razlikoval od današnje vloge za raven oskrbe, čeprav so v oceno zdaj vključeni dodatni kriteriji po novem testnem postopku NBA.
Zavarovalnica za dolgotrajno oskrbo je praviloma v petih tednih po vlogi izdala odločbo, ali je bila raven oskrbe odobrena ali zavrnjena. Če v tem roku na prošnje niso odgovorili, je bila zavarovanka upravičena do odškodnine iz zavarovanja za dolgotrajno oskrbo. Obvestilo z zavrnitvijo ali podcenjeno stopnjo oskrbe je imelo možnost ugovora v štirih tednih.
Dnevnik vzdrževanja kot pisna dokumentacija o vzdrževanju
Številne prizadete osebe in njihovi svojci za prijavo na raven oskrbe uporabljajo dnevnik oskrbe kot pripomoček za dokumentiranje redne potrebe po pomoči prizadete osebe. To je bilo predstavljeno v pogovoru z imenovanim strokovnjakom iz zdravstvenih služb in uporabljeno kot podlaga za informacije. Na podlagi opažanj, pogovora in dnevnika oskrbe je strokovnjak pripravil poročilo o oskrbi, ki ga je poslal v oskrbo v sklad za odločanje. Strokovno mnenje je nato skladu za dolgotrajno oskrbo omogočilo, da je posebej določil in odobril raven oskrbe.
Dnevnik oskrbe, v katerem je dokumentirana redna potreba po pomoči, pomaga ocenjevalcu zdravstvene službe pri razvrščanju.
Uporaba: Katere stopnje oskrbe so bile tam?
V skladu z Zakonom o zdravstvenem zavarovanju so bile do 31. decembra 2016 na voljo tri stopnje oskrbe:
- Stopnja oskrbe 1 - velika potreba po oskrbi
- Stopnja oskrbe 2 - huda potreba po oskrbi
- Stopnja oskrbe 3 - izjemna potreba po negi
Brez uradne izjave zakona o zdravstvenem zavarovanju se je stopnja oskrbe 0 uporabljala tudi za ljudi, ki so zaradi demence, duševnih bolezni ali duševnih motenj zelo potrebovali oskrbo. Stopnja potrebe po pomoči je določala, katero stopnjo oskrbe je zdravstveno zavarovanje priznalo. Zavarovani osebi ali njenim svojcem zato ni bilo treba zaprositi za določeno stopnjo oskrbe v vlogi.
Stopnja oskrbe 0: s trajno omejenimi vsakdanjimi spretnostmi
Osebe z demenco, duševnimi motnjami in kroničnimi duševnimi boleznimi niso izpolnjevale meril za stopnjo oskrbe 1, 2 ali 3 v sistemu oskrbe po Zakonu o dolgotrajnem varstvu, če niso potrebovale dodatne fizične pomoči. Ti so bili na splošno razvrščeni po stopnji oskrbe 0, ki je bila uvedena za ljudi s trajno omejenimi vsakdanjimi spretnostmi.
Stopnja oskrbe 1: če obstaja velika potreba po oskrbi
Raven oskrbe 1 je bila uvedena kot prva, jasno opredeljena raven oskrbe v Zakonu o zavarovanju. Merilo za priznanje so bili dejanski izdatki za oskrbo na dan v minutah, ki so bili v povprečju uporabljeni za osnovno oskrbo. Če bi zadevna oseba vsaj dvakrat na dan potrebovala pomoč pri osnovnih vsakdanjih dejavnostih, kot so osebna higiena, prehrana ali gibljivost, bi bila stopnja oskrbe 1 prepoznana, če bi bil potreben skupni čas več kot 45 minut.
|
Kaj je "osnovna oskrba"?
|
Stopnja oskrbe 2: Za resne potrebe po negi
Huda potreba po oskrbi s potrebo po oskrbi in pomoči v povprečju več kot dve uri na dan z osnovno oskrbo, ki se zahteva vsaj trikrat na dan, je bila osnova za razvrstitev v stopnjo oskrbe 2. Poleg tega je bila potrebna še ena potreba po pomoči v domači oskrbi, vsaj ena ura dan je trajal.
Stopnja oskrbe 3: če je potreba po oskrbi izredno huda
Najvišja stopnja oskrbe je bila stopnja oskrbe 3 do 31. decembra 2016. Po Zakonu o zavarovanju je bila rezervirana za ljudi, ki so vsak dan v povprečju potrebovali vsaj pet ur pomoči z osnovno oskrbo. Praviloma je bila stopnja oskrbe 3 dodeljena kot naknadna razvrstitev, če je oseba, ki potrebuje oskrbo z nižjo stopnjo oskrbe, zaprosila za nadgradnjo zaradi poslabšanja zdravja.
Omejene vsakodnevne spretnosti
Na vseh ravneh oskrbe so bile posebne značilnosti dodane omejitve pri vsakodnevnih spretnostih,
na primer, če obstaja demenca ali primerljiva bolezen ali invalidnost.
Dodatek ravni oskrbe "s trajno omejenimi vsakdanjimi spretnostmi" je prispeval k povečanju
upravičenosti do dajatev.
V največ petih tednih do potrdila o oskrbi
Iz vloge za raven oskrbe je moralo zavarovanje za dolgotrajno oskrbo izdati obvestilo v največ petih tednih. To obdobje se ni
spremenilo niti s pretvorbo ravni oskrbe v stopnjo oskrbe . Prejem vloge s strani zavarovalnega sklada je odločilen. Datum prejema določa iztek roka. Če zavarovalnica za dolgotrajno oskrbo rabi dlje za prijavo, zavarovanec prejme odškodnino v višini 70 evrov za vsak teden ali njegov del. Vendar se bo rok zamaknil, če na primer obisk strokovnjaka zaradi odsotnosti zavarovanca (na primer med bivanjem v bolnišnici) ni prinesel koristnih rezultatov.
|
Namig: retroaktivna upravičenost do ugodnosti od meseca prijave. |
Stopnja oskrbe: prva uporaba, nujna razvrstitev ali nadgradnja?
Potreba po oskrbi se lahko pojavi postopoma ali nenadoma. Pravočasno bodite pozorni na začetno potrebo po pomoči, da boste pravočasno zaprosili za ugodnosti iz sklada za dolgotrajno oskrbo. Prva prošnja za dodelitev ravni oskrbe je bila možna do 31. decembra 2016; od 1. januarja 2017 je bila za pridobitev nadomestil potrebna prva prošnja za raven oskrbe.
Pri oddaji vloge je treba opozoriti, da mora vlogo oddati in podpisati zavarovanec sam. Če tega ne more, pisni pooblaščeni zastopnik ali zakonito imenovani nadzornik pripravi vlogo v imenu prosilca. V izjemnih primerih lahko vlogo vloži tudi medicinska sestra. Če želite biti na varnem, se po potrebi obrnite na zavarovalnico za zdravstveno nego, da se izognete zamudam.
Da bi sklad za oskrbo lahko obravnaval prošnjo za raven oskrbe, potrebuje podpis zavarovanca ali pooblaščenega zastopnika.
Nujna razvrstitev v akutnih primerih
Če se potreba po oskrbi pojavi za kratek čas in postane očitna, na primer zaradi bivanja v bolnišnici, lahko v sodelovanju z bolnišnično socialno službo zaprosite za nujno razvrstitev na raven oskrbe med bivanjem. Klasifikacija je nato temeljila na datotekah, kasneje pa jo je med obiskom strokovnjak MDK potrdil ali revidiral. Ta storitev danes obstaja tudi za nove stopnje oskrbe.
|
Prosta izbira izvajalca oskrbe |
Nadgradite, če se poveča potreba po negi
Mnogi ljudje, ki potrebujejo oskrbo, sčasoma potrebujejo vedno več pomoči, kar povečuje potrebo po negi. Kot del ravni oskrbe je bila neposredno in neformalno zaprošena za nadgradnjo oskrbnega sklada in po potrebi zagotovljena z obnovljenim strokovnim mnenjem MDK. Nove stopnje oskrbe zahtevajo novo prijavo za nadgradnjo na sklad za zdravstveno zavarovanje.
|
S prehodom na raven oskrbe z dne 1. 1. 2017 |
Zahtevajte strokovno mnenje
Zavarovalna blagajna za dolgotrajno oskrbo se je odločila, da prizna raven oskrbe, tako kot danes za ravni oskrbe, predvsem na podlagi poročila o oskrbi. Za poročilo ne velja nobena obveznost zaupnosti in ga lahko
od skrbniške zavarovalnice zahtevate vi ali pooblaščeni sorodniki prosilca . V primeru ugovora lahko ocena iz poročila služi kot dejanska podlaga za vaš protiargument, na primer, če obstajajo dokazi o večji potrebi po oskrbi, kot je navedeno v poročilu.