Številne dajatve, kot so dodatek za nego ali storitve v naravi, so zavarovane le za zavarovanje dolgotrajne oskrbe za zavarovance s priznano stopnjo oskrbe. Razvrstitev poteka po oceni zavarovanca. Če je raven oskrbe nižja, kot se zdi primerna, ali če je bila razvrstitev popolnoma zavrnjena, lahko zavarovanci nasprotujejo ravni oskrbe. Tu boste našli pomembne informacije o temi.
Ozadje za protislovje glede ravni oskrbe: Kaj je raven oskrbe?
Zavarovane osebe za dolgotrajno oskrbo lahko iz zavarovanja za dolgotrajno oskrbo prejemajo ugodnosti za ambulantno, honorarno ali bolniško nego. Če želite biti upravičeni do teh ugodnosti, morate imeti določeno raven oskrbe. Obstajajo stopnje oskrbe 1, 2, 3, 4 in 5. Stopnja upravičenosti je natančno določena za vsako stopnjo oskrbe. Pri 1. stopnji oskrbe so koristi najmanjše, pri 5. stopnji oskrbe najvišje.
Razvrstitev v raven oskrbe poteka po oceni v domačem okolju. Strokovnjaki iz zdravstvene službe zdravstvene blagajne (MDK) so odgovorni za tiste, ki imajo obvezno zdravstveno zavarovanje. Strokovnjaki Medicproof GmbH izvajajo presojo zasebnih pacientov.
Postopek za nasprotovanje ravni oskrbe
Vsaka stopnja oskrbe ustreza določenemu skupnemu številu točk. Ta je sestavljena iz tehtanih točk, ki jih je ocenjevalec določil na šestih življenjskih področjih, tako imenovanih modulih. Če je število točk in s tem stopnja dodeljene oskrbe premajhna glede na oceno ocenjevane osebe, je lahko koristno protislovje. Ugovor brez utemeljitve zadostuje za izpolnitev roka.
Kot odgovor na ugovor zavarovanje za dolgotrajno oskrbo zahteva razlog. Če utemeljitev ni ali če je nezadostna, lahko zavarovanje za dolgotrajno oskrbo ugovor preprosto zavrne na podlagi spisov. Če je utemeljitev dobra, običajno sledi nov datum ocenjevanja.
Zoper zavrnitev ugovora - z drugo oceno ali brez - lahko zavarovanec vloži nov ugovor. Drugo protislovje konča pred pritožbenim odborom. Sestavljajo ga predstavniki zavarovanja za dolgotrajno oskrbo, zavarovanci in sindikalisti.
Odbor izda odločbo, s katero je mogoče ukrepati. Če zavarovanec z odločitvijo ni zadovoljen, je naslednji korak vložitev tožbe na sodišču za socialno varstvo. Zastopanje odvetnika ni obvezno, je pa mogoče. Če je sodba v korist zavarovanca, se povrne tudi pravna taksa.
Mesečni rok za ugovor
V skladu z oddelkom 70 (1) VwGO velja enomesečni rok za ugovor od obvestila o upravnem aktu, v tem primeru odločbe o stopnji oskrbe. Obdobje se začne naslednji dan po objavi. Obvestilo prispe po pošti tri dni po objavi. Velja datum poštnega žiga. Kateri datum je omenjen v obvestilu, ni pomembno.
V primeru priporočene pošte s potrdilom o prejemu dan obvestila ustreza dnevu potrjenega prejema. V primeru osebne dostave je datum prevzema datum obvestila. Upoštevanje mesečnega roka predpostavlja, da je bil ugovor vložen na skrbniško blagajno v roku enega meseca. Pravočasna odprema ne zadostuje.
Kdor želi ugovarjati ravni oskrbe, mora to storiti v enem mesecu.
Primer enomesečnega roka za ugovor
- Sklad za zdravstveno nego bo obvestilo izdal 13. avgusta.
- Poštni žig prikazuje 15. avgust kot dan objave obvestila.
- Zavarovana oseba obvestilo prejme 18. avgusta (predpostavljeni in dejanski datum obvestila).
- Mesečno obdobje se začne 19. avgusta ob polnoči.
- Mesečno obdobje se konča 18. septembra ob 23:59.
Predloga za ugovor glede spoštovanja roka
Ugovor je treba nasloviti na skrbniško blagajno in mora biti v pisni obliki. Pomembno je, da ugovor vsebuje zahtevo po pošiljanju poročila o oskrbi zavarovancu. Za varno stran je lahko podana pravna podlaga za to zahtevo. Naslednji vzorec uporabite kot vodilo pri pisanju ugovora za spoštovanje roka:
Tu lahko brezplačno prenesete vzorec "Ugovor na ravni oskrbe".
Podlaga za utemeljitev ugovora
Razvrstitev v raven oskrbe in s tem tudi dodelitev dodatka za nego sama po sebi ni subjektivna diskrecijska odločitev strokovnjaka. Temelji na jasno opredeljenih merilih, ki so od leta 2017 določena v novi ocenjevalni oceni (NBA). Med ocenjevanjem strokovnjak oceni 64 posameznih dejavnosti prosilca na šestih življenjskih področjih, ki jih imenujemo moduli.
Moduli vključujejo na primer mobilnost in samozadostnost. Za vsako izvedbo ocenjevalec določi, ali in koliko je neodvisnost omejena. Posledica tega je diferencirana slika potrebe po negi. Ocenjevalec ima štiri ocenjene možnosti za ocenjevanje dejavnosti, na primer:
- samozaposlen
- večinoma samozaposleni
- pretežno zaposleni
- zaposlen
Vsaka izbira ustreza rezultatu. Število točk na modul se ponderira in tehtano število točk je osnova za izračun skupnega števila točk. Stopnja oskrbe ustreza skupnemu številu točk v naslednji razdelitvi:
- 0 do pod 12,5 = brez str
- 12,5 do pod 27 = Pg 1
- 27 do pod 47,5 = Pg 2
- 47,5 do pod 70 = Pg 3
- 70 do pod 90 = Pg 4
- 90 in več = Pg 5
Področja življenja / moduli s ponderi in primeri dejavnosti
| modul | ponderiranje | Primeri |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Utež: 10 odstotkov |
Primeri dejavnosti: spreminjanje |
|
Modul 2 |
Utež: 15 odstotkov | Primeri dejavnosti: lokalna usmerjenost, razumevanje dejstev in informacij |
|
Modul 3 |
Utež: 15 odstotkov |
Primeri dejavnosti: |
|
Modul 4 |
Utež: 40 odstotkov |
Primeri dejavnosti: |
|
Modul 5 |
Utež: 20 odstotkov |
Primeri dejavnosti: |
|
Modul 6 |
Utež: 15 odstotkov |
Primeri dejavnosti: |
Navedite razlog za ugovor
Na podlagi poročila lahko zavarovanec, njihovi svojci ali svetovalec nege natančno razumejo, kako je prišlo do skupnega števila točk in s tem do (manjkajoče) ravni oskrbe. Če pregled ne odkrije nobenih posebnih neskladnosti med oceno ocenjevalca in vašo lastno oceno, se temu vzdržite. Prepričljiva utemeljitev v tem primeru ni mogoča.
Drugače je, če obstajajo takšna odstopanja.
Konkreten primer za ponazoritev:
V modulu 1 je izvedenec navedel, da se zavarovanec lahko samostojno vzpenja po stopnicah. Skladno s tem za to nalogo niso bile dodeljene točke.
Če zavarovanec potrebuje pomoč pri vzpenjanju po stopnicah, je očitno, da je samostojen, napačen. Na tej točki je možen dober razlog za protislovje. Ocene za vse 64 dejavnosti lahko zdaj preučimo na podoben način.
Svetovalci zdravstvene nege pomagajo pri utemeljitvi
Prizadevanja za pregled strokovnega mnenja so precejšnja in zahtevajo natančnost. Mnogi ljudje, ki potrebujejo oskrbo, in njihovi sorodniki so zaradi tega preobremenjeni. Potem je smiselno izkoristiti strokovno podporo, na primer strokovno usposobljenega svetovalca. V idealnem primeru je ta podpora sestavljena iz priprave popolnega nasprotnega mnenja.
Svetovalci zdravstvene nege vedo, ali so izpolnjeni kriteriji za razvrstitev zdravstvene nege, in vam lahko pomagajo pri kakršnih koli protislovjih.
Kalkulator stopnje nege: koristno orodje za nasprotovanje temu
Če želite protislovje pripraviti brez zunanje pomoči, se lahko odločite za preprost in praktičen pripomoček: kalkulator stopnje oskrbe. Takšni kalkulatorji so brezplačno na voljo na spletu na različnih spletnih mestih. Za njihovo uporabo niso potrebne posebne točkovne vrednosti. Dovolj je, da kliknete na ustrezno eno od štirih možnosti za stopnjo neodvisnosti. Po izbiri za vseh 64 opravil računalnik prikaže skupni rezultat z ustrezno stopnjo skrbnosti.
Verjetnost uspeha za protislovje
Možnosti za uspeh protislovja lahko ocenimo kot utemeljene. Odločilni dejavnik je dostopnost naslednje višje stopnje oskrbe glede na skupno število točk. Če je to na primer 47 točk, to ustreza stopnji oskrbe 2. Stopnja oskrbe 3 se začne pri 47,5 točke, kar je pol točke nad trenutnim številom točk. Če je poročilo več upravičenih kritik, so možnosti za uspeh protislovja zelo dobre.
Če je po drugi strani rezultat 27 točk, to ustreza tudi stopnji oskrbe 2, vendar le komaj. Verjetnost, da bo v novem poročilu doseženih 47,5 točke, potrebne za stopnjo oskrbe 3, je očitno veliko manjša.
Dnevnik oskrbe za dokumentacijo potrebe po oskrbi
Z dnevnikom oskrbe lahko natančno dokumentiramo dejanske potrebe vsakodnevne oskrbe. Predloge so na voljo na spletu. Dnevnik vzdrževanja je strukturiran na podoben način kot obrazci ocenjevalca. Našteva 64 nalog na šestih področjih življenja. Stopnjo neodvisnosti lahko vpišete v dnevnik oskrbe za vsak posamezen dan.
Pri izbiri predloge se prepričajte, da ni bila ustvarjena pred letom 2017. Letos so nove stopnje oskrbe nadomestile starejše stopnje oskrbe. Spremenjen je bil celoten sistem ocenjevanja. Skladno s tem predloge za negovalni dnevnik iz leta 2016 ali iz prejšnjih let danes niso več uporabne.
Dobre posodobljene predloge za oskrbovalni dnevnik so vsaj deset dni. To obdobje je potrebno za realistično evidentiranje potrebe po oskrbi. Izpolnjeni dnevnik vzdrževanja je priložen razlogu za ugovor. Poveča možnosti za uspešno stopnjo nasprotovanja oskrbe.