Zdravstvena služba zdravstvenega zavarovanja - na kratko imenovana MDK - je socialna zdravstvena služba za svetovanje in ocenjevanje, ki v imenu obveznega zdravstvenega zavarovanja in zavarovanja za dolgotrajno oskrbo opravlja različne naloge. Sestavljajo ga izkušeni zdravstveni delavci. Tukaj razlagamo funkcijo MDK za oskrbo.
Ne glede na to, ali že poznate skrb za sorodnike doma ali se ukvarjate z vprašanji, kot so skrb za starejše in potreba po negi: na neki točki boste naleteli na okrajšavo "MDK". Oznaka za mnoge laike pušča velik vprašaj in nekaterim negovalcem neprijeten občutek v želodcu. Vendar to ni potrebno, ker je MDK bistven in pomemben dejavnik pri zagotavljanju kakovosti našega zdravstvenega sistema.
Zdravstvena služba zdravstvenega zavarovanja je tesno povezana z vsemi negovalnimi temami in opravlja široko paleto nalog, od ocenjevanja in svetovanja glede potreb po oskrbi do odobritve povračljivih pripomočkov za nego. Poleg tega zagotavlja kakovost oskrbe v vsakdanjem življenju na negovalnih oddelkih, domovih za ostarele in ambulantnih storitvah. MDK deluje kot sodobno servisno podjetje s kvalificiranimi storitvami, ki naj bi pomagale ohranjati in obnavljati zdravje zavarovancev, ki jih zagotavljajo zakonite zdravstvene zavarovalnice. Zdravilo Medicproof ima primerljivo vlogo pri zasebnih zavarovancih.
|
Okrajšava: "MDK" |
MDK podpira zdravstveno zavarovanje in zavarovanje za dolgotrajno oskrbo s strokovnim znanjem, da bi najbolje uskladili potrebe zavarovancev zakonskih zdravstvenih zavarovalnic v primeru bolezni in dolgotrajne oskrbe s nastalimi stroški. Predpisana zdravstvena zavarovanja vsako leto prevzamejo okrog 173 milijard evrov. V socialnem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo pa nastanejo stroški okoli 18 milijard evrov na leto.
Odgovornost MDK: ocenjevanje, svetovanje in zagotavljanje kakovosti kot naloge
MDK deluje za zdravstveni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v okviru štirih temeljnih področij:
- Ocena za obvezno zdravstveno zavarovanje
- Nasveti o vprašanjih zdravstvene oskrbe
- Ocena za socialno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo
- Zagotavljanje kakovosti oskrbe
Naloge MDK so določene v oddelku 275 Pet zakonika o socialni varnosti (SGB V). Na ta način strokovnjaki prevzamejo obiske bolnih ljudi in tistih, ki potrebujejo oskrbo, in uporabljajo določene kataloge meril za pisanje izjav za zdravstvene blagajne. Na primer, od 1. januarja 2017 se testni postopek NBA uporablja za določitev potrebe po oskrbi, potem ko so prizadeti zaprosili za raven oskrbe. Dejavnosti MDK se med drugim ukvarjajo z vprašanji o nujnosti, vrsti in obsegu zdravstvenih storitev, rehabilitacijskih storitvah in rehabilitacijskih ukrepih ali vprašanjih o zmožnosti za delo ali nezmožnosti za delo.
|
MDS in GKV: Osrednja združenja za zdravstveno varstvo |
Ocena MDK pojasnjuje, v kolikšni meri je potrebna oskrba.
Določitev potrebe po oskrbi: poročilo MDK
Večina ljudi spozna MDK, ko sorodniki potrebujejo oskrbo in se vloži prošnja za določeno stopnjo oskrbe. Mnogi ljudje prvič pridejo v stik z MDK v povezavi z domovi za ostarele in ostarele.
Strokovnjaki MDK prevzamejo oceno zakonito zavarovanih oseb, ki oddajo vlogo za dajatve za nego na zavarovanje za dolgotrajno oskrbo. Zavarovanca obiščete v njegovem osebnem okolju. Tu preverjajo predpogoje za potrebo po dolgotrajni oskrbi na kraju samem na podlagi določenih meril testnega postopka NBA ("nova ocena ocene"). Načeloma je možna tudi ocena "glede na stanje datoteke", vendar to navadno vodi do neoptimalnih rezultatov z vidika prizadetih, saj dejanska dejstva iz datotek le redko odražajo dejansko stanje.
V izjavi za zavarovanje za dolgotrajno oskrbo strokovnjak MDK predlaga raven oskrbe, ukrepe za preventivo in rehabilitacijo, možne storitve oskrbe in nasvete za individualni načrt oskrbe. Poročilo velja za strokovno priporočilo. Zavarovanje za dolgotrajno oskrbo priporočila ni dolžno sprejeti kot odločitev. Čeprav je priporočilo strokovnjaka MDK splošno sprejeto, lahko odgovorni odločevalec sklada za dolgotrajno oskrbo sprejme tudi drugačno odločitev.
Poročilo MDK lahko zavarovanec ali njegovi negovalni sorodniki zahtevajo od sklada za zdravstveno zavarovanje. Strokovno mnenje je še posebej pomembno za prizadete, če je na primer prošnja za določeno stopnjo oskrbe zavrnjena ali se ji zdi prenizka.
|
Strokovno mnenje je priporočilo in ne odločitev |
Smernice za ocenjevanje MDK
Smernice za ocenjevanje MDK so zelo zapletene. Morajo biti, ker bi morali zajeti številne možnosti in posebnosti, da bi lahko dali najboljše možno priporočilo.
Pred obiskom strokovnjaka MDK je torej smiselno, da si ogledate uradne smernice na spletni strani MDS. Priprava na strokovni obisk omogoča pravočasno razjasnitev odprtih vprašanj in posebnosti, ki bi lahko brez obrazložitve negativno vplivale na rezultat prijave. V vsakem primeru si zapisujte ali vodite dnevnik oskrbe dlje časa, da boste lahko dobili realne informacije o fizičnih, kognitivnih ali psiholoških omejitvah.
Pravilna dokumentacija potrebe po pomoči strokovnjaku pomaga oceniti zavarovano osebo.
Nasvet: Smernice za ocenjevanje MDK vsebujejo podrobna pojasnila in pregled ocenjevalnih meril za posamezne module. Smernice najdete na spletu na spletnem mestu MDS.
Terminologija v oceni MDK
Ocena MDK za določitev možnih stopenj oskrbe se izvede z uporabo šestih modulov z različnimi imeni glede resnosti posameznih vidikov. Glede na stopnjo resnosti se dodelijo točke, ki ob različnem tehtanju skupnega števila privedejo do skupnega rezultata. Skupni rezultat služi kot orientacijska vrednost za zavrnitev ali priznanje določene stopnje oskrbe.
Modul 1: Mobilnost in Modul 4: Neodvisnost / samozadostnost
Ocene v 1. in 4. modulu se nanašajo na različne vidike mobilnosti in se razlikujejo, kot sledi:
- "Neodvisno" - akcije se lahko izvajajo brez pomoči drugih ljudi. Uporaba pripomočkov (valjar, dvigalo za stopnice ali podobno) pa je dovoljena. - Vrednotenje: 0 točk
- »Večinoma samostojni« - dejavnosti in gibanja se večinoma izvajajo samostojno. Pomoč asistenta je potrebna le v manjši meri. Uporaba pripomočkov za obvladovanje dejavnosti je dovoljena. - Vrednotenje: 1 točka
- »Pretežno odvisni« - dejanja je mogoče samo v majhni meri izvajati neodvisno. Za izvedbo akcije je pogosto potrebna pomoč druge osebe. Vendar pa je oseba aktivno vključena v dejanje. - Ocena: 2 točki
- »Odvisno« - dejanj ni več mogoče izvajati samostojno (niti v delih). Dejavnost je mogoča le s podporo druge osebe. - Ocena: 3 točke
Točke iz modula 1 predstavljajo 10 odstotkov celotne uteži, točke iz modula 4 pa 40 odstotkov.
Modul 2: kognitivne in komunikacijske veščine
V modulu 2 so glede na oceno kognitivnih in komunikacijskih veščin opredeljene naslednje stopnje resnosti:
- »Sedanji / nemoteno« - 0 točk
- "Večinoma na voljo" - 1 točka
- "Prisoten v majhni meri" - 2 točki
- "Ni na voljo" - 3 točke
Modul 3: Vedenje in psihološke težave
Če psihološke težave in nenormalno vedenje sovpadajo s potrebo po oskrbi, se te ocenijo na naslednji način:
- "Nikoli ali redko" - 0 točk
- "Redko" - 1 točka
- "Pogosto" - 2 točki
- "Dnevno" - 3 točke
Modul 2 in modul 3 se upoštevata pri 15 odstotkih v celotni oceni.
Modul 5: Obvladovanje in samostojno spoprijemanje z zahtevami in stresi, ki jih povzroča bolezen ali zdravljenje
Izpolnjevanje zahtev glede bolezni in terapije je ocenjeno v modulu 5 z uporabo teh meril za ocenjevanje:
- "Se ne uporablja / neodvisno" - 0 točk
- "Dnevno" - 1 točka
- "Tedensko" - 2 točki
- "Mesečno" - 3 točke
Modul 5 je vključen v splošno oceno z 20-odstotnim deležem.
Poleg tega testni postopek NBA določa rezultate iz modula 7 (dejavnosti zunaj doma) in modula 8 (gospodinjstvo). Te niso vključene v določanje stopnje oskrbe, vendar jih je treba upoštevati pri nadaljnjih priporočilih v poročilu MDK.
|
Novo v ocenjevanju po prehodu z ravni oskrbe na raven oskrbe |
Omogočite realistične ocene ob pravem času
Ko bo prišla ocena strokovnjaka MDK, boste o njegovem obisku obveščeni s sestankom. Na sestanku upoštevajte življenjski slog in posebne potrebe zadevne osebe, da ocenjevalec dobi realistično sliko vsakodnevne nege in nege. Povsem naravno je, da vi in / ali zadevna oseba tujcem raje pokažete svojo najboljšo plat. Ne poskušajte si organizirati vsakdanjega življenja drugače kot običajno, strokovnjak za MDK lahko samo pošteno razloži situacijo, ko potrebuje nego.
Če naj bi na primer obisk izvedenca potekal zjutraj in bi lahko zadevna oseba vstala le pozno, ne samostojno ali le v omejenem obsegu, s povečano pomočjo in motivacijo svojih sorodnikov ne bi smeli vstajati prej kot običajno. Če med jedjo obstajajo težave z motoričnimi sposobnostmi, mora biti strokovnjak prisoten na zajtrku ali kosilu, da bo položaj vključil v mnenje strokovnjaka. Če se tekom dneva kognitivne sposobnosti zadevne osebe zmanjšajo, lahko ocena popoldne ali zgodaj zvečer pokaže vsakdanje stanje bolje kot kateri koli podroben opis. Ne poskušajte prikrivati težav, da bi oseba, ki potrebuje oskrbo, dobila potrebno pomoč.Po potrebi prosite strokovnjaka MDK, da datum prestavi.
Ocenjevalcu MDK ne pokažite svoje najboljše strani, ampak poskušajte ohraniti celotno situacijo čim bolj naravno - le tako lahko ocenjevalec oceni realno.
Dejavniki težavnosti pri vsakodnevni oskrbi
Smernice za ocenjevanje MDK so bile oblikovane tako, da je mogoče z merili ocenjevanja kar najbolj posamično preslikati edinstvenost zdravstvenih situacij. Obstajajo pa tudi drugi dejavniki, ki otežujejo oskrbo in jih na prvi pogled ni vedno opaziti. Smernice MDK omenjajo te dejavnike kot "zapletene dejavnike". Tej vključujejo:
- telesna teža več kot 80 kilogramov
- Neusmeritve okončin, otrdelost sklepov ali kontrakture velikih sklepov
- huda spastičnost (parapareza, hemiplegija in drugi)
- Motnje dihanja, kot je ortopneja
- Oralne motorične motnje, motnje požiranja
- močno omejene zaznavne sposobnosti (vid, sluh)
- Omejitve elastičnosti, na primer huda kardiopulmonalna dekompenzacija z ortopnejo
- Nagnjenost k konvulzijam, krčem in streljanju, nenadzorovani gibi (trzanje)
- Omejitve pri samostojnem praznjenju črevesja in mehurja (npr. Potreba po katetrih)
- Pomanjkanje sodelovanja z negovalcem / obrambno vedenje (na primer v primeru intelektualnih ovir in psiholoških težav)
- kronične bolečine in izčrpanost
- Tesne prostorske razmere, ki ovirajo oskrbo
- dolgotrajna uporaba pripomočkov (npr. dvižni sistemi)
- nadaljnje ovire pri izvajanju zdravstveno-negovalnih ukrepov za posamezne bolezni, ki jih je treba izvajati redno in trajno
|
Dejavniki težavnosti Dejavniki težavnosti se upoštevajo, ker |
Zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi
Zaposleni v MDK niso odgovorni samo za strokovna mnenja, temveč zagotavljajo tudi kakovost oskrbe. Da bi zagotovili večjo preglednost standardov kakovosti oskrbovalnih ustanov in storitev, je bil z Zakonom o razvoju oskrbe iz leta 2009 sestavljen katalog meril, na podlagi katerega strokovnjaki MDK pregledujejo domača nemška oskrbovalna podjetja. Redni testi se zdaj imenujejo tudi „nega TÜV“, rezultat pa dobi oceno MDK za kakovost oskrbe. Potrošniki lahko od leta 2009 na spletu najdejo posamezne ocene oskrbovalnih podjetij na spletnem mestu MDK in si lahko, če želijo, ogledajo posebna pojasnila s poročilom o preglednosti zadevnega negovalnega podjetja.
Ocenjevanje je primerljivo s šolskimi ocenami; skupne ocene so lahko med 1 (zelo dobro) in 6 (nezadovoljivo). Ocene naj bi omogočile hiter pregled, ki prikazuje kakovostno delovanje ambulantnih služb in domov za ostarele.
Ocena je razdeljena na dve smernici za preizkušanje kakovosti (QPR) za domove za ostarele in ambulantne storitve. Pri bolnišničnih zavodih se pregledi izvajajo na podlagi 59 meril s štirimi področji kakovosti:
- zdravstvena oskrba in zdravstvena nega
- Obravnavanje bolnikov z demenco
- Vsakdanje življenje in socialno varstvo
- Stanovanja, gospodinjstvo, hrana in higiena.
Pri ambulantnih podjetjih ocena temelji na 37 testnih merilih na treh področjih:
- Zdravstvene storitve
- Zdravstvene storitve na zdravniški recept
- Nabor storitev in organizacija
Med preskusom se vsa posamezna merila preverijo ločeno in seštejejo do povprečnih vrednosti za vsako področje kakovosti. Na koncu je ugotovitev povzeta do splošne ocene, ki odraža jasno predstavitev rezultatov podjetja.
Vendar pa metodo izračuna splošne ocene pogosto kritizirajo tako v strokovnih krogih kot potrošniki: Ker je pomanjkljivosti mogoče nadomestiti z dobro uspešnostjo drugih posameznih meril, lahko skupni rezultat popači sliko. To zainteresiranim stranem pogosto otežuje uporabo ocenjevanja kot merila kakovosti pri odločanju. Zahtevati je treba podrobna poročila o preglednosti posameznih podjetij in jih primerjati za smiselno beleženje informacij iz „vzdrževalnega TÜV“ MDK. Poročila o preglednosti so namenjena izrecni razlagi celotne ocene, na zahtevo pa jih mora vsako oskrbovalno podjetje dati na voljo končnemu uporabniku.