Medicproof kot zdravstvena služba zasebnega zdravstvenega zavarovanja organizira pripravo poročil o oskrbi in preverja skladnost s standardi ocenjevanja. Podjetje ima za zasebno zdravstveno zavarovanje enako funkcijo kot MDK (zdravstvena služba zdravstvenih skladov) za obvezno zdravstveno zavarovanje. Stopnja oskrbe, določena v poročilu Medicproof, določa obseg denarnih in stvarnih prejemkov.
Kaj je zdravilo Medicproof?
Medicproof je hčerinsko podjetje Združenja zasebnih zdravstvenih zavarovalnic eV s sedežem v Kölnu. Podjetje sodeluje z okoli 1100 samostojnimi zdravniki in medicinskimi sestrami, ki v imenu zavarovalnic pripravljajo poročila o zdravstveni negi. V izvedenskem mnenju se določi vrsta in obseg potrebe po oskrbi zavarovanca in se po potrebi dodeli eni od petih stopenj oskrbe. Strokovnjaki vsako leto pripravijo približno 190.000 poročil o vzdrževanju za Medicproof.
Naročilo za izvedensko mnenje Medicproof prejme od enega od 42 zasebnih zdravstvenih zavarovanj v Nemčiji, od zdravstvenega varstva zveznih železniških uradnikov ali od Postbeamtenkrankenkasse. Nato zdravilo Medicproof naročilo posreduje strokovnjaku. Družba preverja pravočasno pripravo poročil in skladnost s predpisanimi standardi ocenjevanja.
Ta standard je opredeljen v novi ocenjevalni oceni (NBA), ki velja od leta 2017. Temeljne smernice za postopek ugotavljanja potrebe po dolgotrajni oskrbi v skladu s knjigo XI Socialnega zakonika so javno dostopne. Veljajo za Medicproof in zdravstveno službo (zakonite) zdravstvene zavarovalnice MDK.
Potrdilo o zdravstveno varni negi
V skladu z novo oceno ocene medicinska poročila o zdravstveni negi proučujejo šest življenjskih področij, ki so označena kot moduli, da se oceni potreba po oskrbi prosilca. Za vsak modul se določi obseg samostojne oskrbe brez pripomočkov ali pomoči drugih ljudi. Poročila upoštevajo fizične, psihološke in kognitivne dejavnike.
Če je po splošni oceni strokovnjaka potreba po oskrbi razvrščena v eno od petih stopenj oskrbe. Stopnja oskrbe nato določi obseg storitev v naravi in dodatek za nego, do katerega je zavarovana oseba zakonsko upravičena. Razvrstitev temelji na točkovnem sistemu od 0 do 100. Skupna vrednost je rezultat tehtanih posameznih vrednosti za šest modulov.
Stopnje oskrbe
Leta 2017 je pet stopenj oskrbe nadomestilo prej veljavne tri ravni oskrbe kot pokazatelj potrebe po oskrbi. Najnižja vrednost 12,5 točke za stopnjo oskrbe 1 je pod pragom, ki je bil potreben za dosego stopnje oskrbe 0 do leta 2016. Dejansko je sprememba z ravni oskrbe na raven oskrbe povzročila, da je več ljudi v Nemčiji lahko prejelo storitve oskrbe.
- Stopnja oskrbe 1 (12,5 do manj kot 27 točk): Neodvisnost je nekoliko poslabšana.
- Stopnja oskrbe 2 (27 pod 47,5 točke): Neodvisnost je znatno poslabšana.
- Stopnja oskrbe 3 (47,5 do manj kot 70 točk): Obstaja resna okvara samostojnosti.
- Stopnja oskrbe 4 (70 do manj kot 90 točk): Neodvisnost je močno poslabšana.
- Stopnja oskrbe 5 (90 točk in več): Neodvisnost je močno oslabljena. Poleg tega obstajajo posebne zahteve za zdravstveno nego.
Prehod na raven oskrbe je privedel do tega, da je več ljudi v Nemčiji lahko prejemalo nadomestila za nego.
Moduli poročil s ponderiranjem
- Modul 1 (mobilnost): motorične sposobnosti pri sedenju, sedenju, vstajanju in hoji v stanovanju. Utež: 10 odstotkov
- Modul 2 (kognitivne in komunikacijske sposobnosti): spomin in usmerjenost, razumevanje dejstev in sporočanje potreb. Utež: 15 odstotkov (upošteva se večja vrednost iz modulov 2 in 3).
- Modul 3 (vedenjske in psihološke težave): nadzor vedenja in reševanje težav, kot so občutki strahu, agresije, blodnje ali nočnega nemira. Utež: 15 odstotkov (upošteva se večja vrednost iz modulov 2 in 3).
- Modul 4 (samooskrba): neodvisnost pri prehrani, stranišču in osebni higieni ter pri obravnavi inkontinence. Utež: 40 odstotkov
- Modul 5 (spopadanje z boleznimi in neodvisno ravnanje z boleznimi in s terapijo povezanimi zahtevami in stresi): Izvajanje zdravniških navodil, kot so obiski zdravnikov in terapij, spremembe oblačil in jemanje zdravil. Utež: 20 odstotkov
- Modul 6 (oblikovanje vsakdanjega življenja in družbenih stikov): oblikovanje vsakdanjega življenja in prostega časa, interakcije s soljudmi in ohranjanje faz počitka in spanja. Utež: 15 odstotkov
Postopek za oceno zdravila
Ocena za določitev potrebe po oskrbi poteka v bivalnem prostoru zavarovanca. Ocenjevalec s pomočjo obsežnega kataloga vprašanj ugotovi, ali in na kakšen način je oslabljena neodvisnost. Izvajajo se lahko tudi funkcionalni testi, na primer mišično-skeletni sistem. Poleg zdravstvenih in negovalnih vidikov se ocenjujeta tudi stanje oskrbe z družino in socialno okolje.
Po oceni ocenjevalec Medicproof rezultat posreduje zavarovalnici. Zavarovalnica nato prosilca pisno obvesti, ali je bila določena stopnja oskrbe odobrena. V primeru zavrnitve ima zavarovanec ali njegov pooblaščeni zastopnik možnost, da v roku štirih tednov vloži ugovor na raven oskrbe na skrbniško blagajno.
